施設登録会員は、ユーザー様にて施設情報の登録を行うことが可能になる会員種別です。必要事項を入力頂き、当方で審査を行わせて頂いた上で、会員になることができます。ご希望の方は、以下のフォームに必要事項を入力の上、送信ボタンを押下願います。
医療機関名* 住所* 申請者氏名* 役職* メールアドレス* 電話番号*
メッセージ本文 (任意) 施設写真１(任意 4MBまで) 施設写真２(任意 4MBまで) 施設写真３(任意 4MBまで)
